近日，云南省昆明市安宁市人民政府发布《安宁草铺武钢集团昆明钢铁股份有限公司“1·19”一般坍塌事故调查报告》。
2026年1月19日10时47分，在本市武钢集团昆明钢铁股份有限公司炼钢厂炼钢二分厂原料作业区9#地仓发生一起坍塌事故，事故造成2人死亡，直接经济损失人民币234.7236万元。
经调查认定，安宁草铺武钢集团昆明钢铁股份有限公司“1·19”一般坍塌事故是一起因作业人员违章进入物料易坍塌的料仓开展积料疏通作业而造成的一般生产安全责任事故。
事故发生经过
通过查看事发前监控视频、问询相关人员等，综合分析还原事故发生经过如下：
2026 年1月19日10时7分，李** 、黄* 二人在武昆股份公司炼钢厂炼钢二分厂原料作业区9#地仓仓顶的格栅上面，在供料系统停止状态下使用锄头对仓顶积料进行疏通。
10时13分，李**在未采取安全措施的情况下通过地仓格栅人孔进入地仓内部对仓壁积料进行清理，黄*站在仓顶为李**传递锄头和提供照明，后锄头被物料掩埋。
在地仓内部开展清料作业期间，黄*4次使用对讲机通知合金操作室施** 启停供料系统，10时18分，黄*在未采取安全措施情况下也进入9#地仓内清料。
10时37 分许，因黄*和李**二人在料仓内开展清理作业期间无安全监护人员，后黄*电话告知王**到现场做安全监护。10时40分，王**独自一人来到9＃地仓仓顶开始监护，黄*和李**二人继续开展清料作业，当时供料系统未启动。约5分钟后，王**听见李**突然大喊：“黄*被埋了”，王**查看发现仓壁上的渣钢粉发生滑落坍塌将黄*掩埋，在仓内的李**随即徒手刨渣钢粉试图将黄*拉出未果。
10时47分王**听从李**安排采用启动振机将物料下放的方式对黄*进行救援，随即王**电话通知施**启动供料系统，系统运行约2分钟后，李**告诉王**，黄*露出了一部分身体，于是王**又电话通知施**停止运行供料系统。
10时48分，王**将黄*被渣钢粉掩埋的情况电话告知张**，电话挂断后王**在未采取安全措施的情况下进入9＃地仓内实施救援。李**无法将黄*拉出，于是又安排王**继续电话通知供料。
在仓口观察一段时间后，张**离开现场寻找吊带进行救援，此时李**被渣钢粉埋住脚部无法移动。当张**找到长吊带并往地仓内放时，仓壁上的积料发生二次坍塌将李**掩埋。在仓内实施救援的王**大喊“李**被掩埋，快停振机（供料系统）”。张**跑到熔剂操作室对供料系统进行了急停，后返回现场与其他赶来的救援人员进入地仓内采用徒手刨料的方式进行救援。刨料期间张**发现料仓壁渣钢粉有部分脱落，遂通知在仓内参与救援人员撤出地仓。
11时8分李*接到王**电话汇报发生事故情况后，随即组织公司消防救援人员赶赴现场开展救援。13时许，救援人员从 9#地仓中将黄*救出，并送至安宁市第一人民医院连然院区救治，13 时37分经抢救无效宣布死亡；14时许，救援人员在 9#地仓下部的G102 皮带底部转角处将李**救出，并送至安宁市第一人民医院金方院区，15时37分经抢救无效宣布死亡。
事故原因调查
（一）直接原因分析
1.黄 *、 李 **违章作业，未严格遵守相关安全操作规程及管理制度。
一是作业人员未按标准作业流程开展作业。黄*、李**未按《原料工岗位安全操作规程》有关规定要求开展清料作业，在未采取拉设警示带、专人监护等必要安全防范措施的情况下，冒险进入物料易坍塌的 9#地仓开展积料（堵料）疏通作业。
二是作业时未落实全程安全监护。李**、黄*在实际作业过程中先后进入地仓，存在安全监护空档，违反《熔剂供料作业标准作业卡》“清理料仓积料、堵料作业时”必须有人安全监护的规定。
三是作业人员在9#地仓清理料仓仓壁挂料作业过程中违章通知合金控制室启停供料系统，导致挂料坍塌。
2.现场处置不当导致事故进一步扩大。黄*被物料掩埋后，李**在未确保自身安全的情况下采取违章指挥启停“供料系统”的方式对黄*开展救援，致使物料坍塌将黄*、李**彻底掩埋。
综上所述，事故直接原因是：黄*（死者）、李**（死者）违反相关安全规章制度及操作规程，违章进入物料易坍塌的9#地仓开展清料作业，在清料过程中多次违章启停供料，仓壁积料坍塌，致使黄*被掩埋。后李**未采取适当的救援措施，现场处置不当，致使李**被掩埋。
（二）间接原因分析
1.武钢集团昆明钢铁股份有限公司教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。武昆股份公司虽有制定《原料工岗位安全操作规程》《熔剂供料作业标准作业卡》等相关安全操作规程和规章制度，但未督促黄*、李**严格执行安全操作规程，未有效督促员工在开展作业前落实安全措施，未能落实熔剂供料作业现场巡检人员、远程操作人员隐患排查“双重确认”制。
（2）现场管理存在疏漏。武昆股份公司在《熔剂供料作业标准作业卡》中辨识出料仓堵料疏通作业存在坍塌、高坠安全风险，风险点反应计划要求“正确佩戴使用劳动防护用品、清理过程系安全带、皮带（振机）处于停机状态”，但在实际作业过程中，未监督员工正确佩戴使用安全带等劳动防护用品，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保振机处于停机状态。
（3）风险管控措施不到位。《原料工岗位安全操作规程》危险因素辨识出清仓作业可能存在坍塌风险，但未针对坍塌风险制定相应的管控措施和应急处置措施。
（4）应急救援演练不到位，应急处置不当。武昆股份公司炼钢厂未针对物料坍塌、掩埋事故开展应急救援演练，未在作业场所附近配备掩埋事故应急救援物资（安全绳、安全带等），在事故发生后未按规范要求进行处置，在事故救援过程中，存在供料系统反复启停的不规范救援方式，导致风险加大。
事故问责处理
调查组对事故有关责任人员及责任单位的处理建议：
（一）免予追究责任人员（2 人）
黄*，安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，违章进入9#地仓开展料仓积料（堵料）疏通作业，违反《熔剂供料作业标准作业卡》（文件编号为 KG-LG-EC-YL）“开展料仓清料作业必须系好安全带、正确佩戴劳动防护用品”。对事故发生负有直接责任，鉴于已经在事故中死亡，建议免予追究其责任。
李**，安全意识淡薄，未落实料仓积料（堵料）疏通作业安全措施，违章进入 9#地仓开展料仓积料（堵料）疏通作业，违反《熔剂供料作业标准作业卡》（文件编号为KG-LG-EC-YL）“开展料仓清料作业必须系好安全带、正确佩戴劳动防护用品”。对事故发生负有直接责任。鉴于已经在事故中死亡，建议免予追究其责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员（1 人）
张**，武昆股份公司炼钢厂炼钢二分厂原料作业区作业长，原料作业区安全生产第一责任人，对原料作业区安全生产工作负全面的管理职责。未依法履行安全生产管理职责，未及时发现并制止违章作业行为，组织制定并实施作业区的生产安全事故应急救援预案不到位，作为此次事故所在作业区主要负责人以及事故初期负有组织救援职责的管理人员，未能正确组织事故应急救援，未能在事故应急救援现场进行统一协调指挥，在救援黄*、李**过程中，未能及时决策指挥停止供料系统，致使黄*、李**被仓内处于流动状态的物料完全卷入，对事故发生负有直接管理责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法追究刑事责任。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议（7 人）
敖**，武昆股份公司法定代表人、董事长；王**，武昆股份公司炼钢厂党委书记、厂长；徐*，武昆股份公司炼钢厂副厂长；汤**，炼钢厂生产（安全）技术室安全管理主任师；速**，武昆股份公司炼钢厂炼钢二分厂副厂长； 牛*，武昆股份公司炼钢厂炼钢二分厂副厂长，建议由应急管理部门按照相关规定依法进行处理。
（四）对事故有关责任单位处理建议
武钢集团昆明钢铁股份有限公司未依法履行安全生产主体责任，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全操作规程；未监督从业人员佩戴、使用劳动防护用品；未定期组织开展相关应急救援演练，对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门依法进行处理。
（五）其他处理建议
建议武昆股份公司针对在此次事故中涉及的其他人员，根据公司内部管理规定对相关人员进行处理，并将处理结果报安宁市应急管理局备案。
